EWS Certificate Application Form (Central-Rural)

Annexure-3: मुख्य आवेदन पत्र

आवेदक का आधार कार्ड नं:

जनआधार कार्ड नं:

1. आवेदक का पूरा नाम (हिंदी में):

आवेदक का पूरा नाम (अंग्रेजी में):

2. जन्मतिथि:जन्मस्थान:उम्र:

3. निवास स्थान का पूर्ण पता

(क) वर्तमान पता:

(ख) स्थाई पता:

5. धर्म:जाति:उप जाति:

8. पिता का नाम (हिंदी में):

9. माता का नाम (हिंदी में):

आवेदक की फोटो

13. आय/धन सम्पति का विवरण

(क) वास्तविक कृषि भूमि:

(ख) वास्तविक आवासीय फ्लैट:

(ग) कुल आय राशि रुपयो में (वार्षिक):

मैं प्रमाणित करता/करती हूँ कि उपरोक्त विशिष्ठियां मेरे सर्वोत्तम ज्ञान ओर विश्वास के अनुसार सत्य है।

दिनांक: ........................... स्थान: ........................... आवेदक के हस्ताक्षर: ...........................

हल्का पटवारी जांच रिपोर्ट

श्रीमान् मुताबिक जाँच, गवाहो एवं शपथ पत्र के आधार पर आवेदक श्री/श्रीमति/कुमारी पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री निवासी जाति उपजाति का/की है। यह आर्थिक कमजोर वर्ग की का/की है। इसके परिवार के पास तथा इनके पास एकड़ कृषि भूमि है।

हस्ताक्षर पटवारी: ...........................

जाँच रिपोर्ट (ग्रामीण क्षेत्र हेतु)

श्रीमान् मुताबिक जाँच, गवाहो एवं शपथ पत्र के आधार पर आवेदक श्री/श्रीमति/कुमारी पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री निवासी जाति उपजाति का/की है। यह आर्थिक कमजोर वर्ग की का/की है। इनके परिवार के स्वामित्व में वर्ग गज आवासीय फ्लेट/भूखण्ड है जो कि ग्राम में है।

हस्ताक्षर विकास अधिकारी / ग्राम विकास अधिकारी: ...........................

उत्तरदायी व्यक्तियों/गवाहों का साक्ष्य प्रमाण पत्र

(1) गवाह:

मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी पद पर कार्यरत हुं एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि प्रार्थी/प्रार्थीया पुत्र/पुत्री श्री निवासी को भली प्रकार से जानता हूँ ये आर्थिक कमजोर वर्ग की जाति उपजाति का/की है।

(हस्ताक्षर मय मोहर गवाह/उत्तरदायी व्यक्ति)

(2) गवाह:

मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी पद पर कार्यरत हुं एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि प्रार्थी/प्रार्थीया पुत्र/पुत्री श्री निवासी को भली प्रकार से जानता हूँ ये आर्थिक कमजोर वर्ग की जाति उपजाति का/की है।

(हस्ताक्षर मय मोहर गवाह/उत्तरदायी व्यक्ति)

आवेदक द्वारा शपथ पत्र

मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री आर्थिक कमजोर वर्ग की जाति उपजाति निवासी राजस्थान का स्थाई निवासी हूँ।

यह है कि मेरे व मेरे परिवार के स्वामित्व में:

समस्त वास्तविक कृषि भूमि:
समस्त वास्तविक आवसीय फ्लेट/भूखण्ड का माप:
आय/धन- समस्त स्त्रोतों में कुटुंब की वार्षिक आय वित्तीय वर्ष में शब्दों में

मैं शपथ पूर्वक बयान करता/करती हूँ कि उपरोक्त सभी बिन्दु की रिपोर्ट सत्य है।

हस्ताक्षर शपथग्रहिता ...........................

शपथ पत्र (स्टाम्प पर)

मैं पुत्र/पत्नी उम्र जाति निवासी बहल्फ बयान करता हुँ कि:

मेरी व मेरे परिवार की संपूर्ण वार्षिक आय वर्ष में रूपये है।
मेरे व मेरे परिवार के किसी भी सदस्य के नाम से भारत/राजस्थान में कोई अन्य आवसीय/वाणिज्यिक भूखण्ड/कृषि भूमि नहीं है।
मैं स्वर्ण जाति में आता/आती हूँ और भारत सरकार द्वारा 10 प्रतिशत (EWS) के तहत प्रमाण पत्र बनवा रहा हूँ।

हस्ताक्षर शपथ ग्रहिता ...........................

EWS Certificate Application Package (Central/State - Rural)